Ich habe mit dem Live-Chat von Ergo gechattet und dort folgendes mehrfach bestätigt bekommen.

Für Zahnprophylaxe wird in den ersten Jahren bis zu 300€ erstattet, egal wie viele Sitzungen es wären theoretisch ja 6xZahnprophylaxe für je 50€ möglich.

Kann dies jemand bestätigen? Ich dachte wenn man öfter als 2 mal pro Jahr eine machen lässt dass die Versicherer dann beim Zahnarzt nachfragen, soll aber nicht so sein.

Sehr geehrte/r Anfrager/in,

A)
gibt es einen besonderen Grund für so häufige Zahnreinigungen (z.B. Zahnfleischerkrankung) oder wird das rein prophylakitsch (es ist alles komplett in Ordnung und soll auch so bleiben) gemacht?
Sollte Ihnen nämlich der Zahnart eine vermehrte Zahnreinigung angeraten haben, weil eben z.B. das Zahnfleisch in einem bedenklichen Zustand ist, wäre das eine angeratenen Behandlung.

Im Großen und Ganzen leisten beide Versicherer recht umfangreich für PZR (ARAG etwas restriktiver bei der Abrechnung als CSS). Bei ein bis zwei rein prophylaktischen Behandlungen im Jahr wird auch im Normalfall nicht nachgefragt.


B) Kieferorthopädie bei Erwachsenen:
Hier hole ich ein bisschen weiter aus!

Nicht alle Zahnzusatzversicherungen leisten auch für (KFO) kieferorthopädische Maßnahmen sowohl bei Kindern als auch bei Erwachsenen. So leisten z.B. CSS ZahnarztPlus oder Signal A/B und Universa dentPrivat generell für KFO Maßnahmen. Während die CSS, die Universa und Signal sogar für Mehrkosten bei KFO leisten, leistet z.B. die Arag dafür nicht. KFO Mehrkosten fallen dann an, wenn die gesetzliche Kasse (GKV) die KFO Maßnahme übernimmt, aber höhere Kosten über die Kassenleistung hinaus in Rechnung gestellt werden, was häufig bzw. regelmäßig der Fall ist. Für Erwachsene ist eine KFO-Maßnahme generell keine Kassenleistung. Die Kasse leistet nur in seltenen Ausnahmefällen, die Sie ggf. bei Ihrer Kasse erfragen könnten.

Die Tarife Janitos JA dental plus, DKV/Victoria und Union ZahnPremium leisten nur dann für KFO-Maßnahmen, wenn diese bei Kinder und Jugendlichen durchgeführt werden.

Nun stellt sich die Frage, ob und ggf. wann es sich bei Erwachsenen um eine seitens eines geeigneten Zusatzversicherers erstattungsfähige KFO-Maßnahme handelt.

Wenn jemand nur aus ästhetischen Gründen seine Zähne begradigen lassen wollte, würde das generell keine Zahnzusatzversicherung erstatten.
Der Grund: Es gibt keine Leistung für rein kosmetische Behandlungen, das gilt für alle Krankenversicherungen, GKV und PKV leisten dafür nicht.

Es muss also stets eine medizinische Notwendigkeit vorliegen und es muss sich um eine \" behandlungsbedürftige \" Zahnfehlstellung handeln. Hierbei ist zu unterscheiden geht es um etwaige behandlungsbedürftige Fehlstellung bei Erwachsenen oder bei Kindern.

Für Erwachsene gilt: Wer hat schon völlig gerade Zähne! Bei den meisten erwachsenen Menschen wird der Zahnarzt keinen KFO-Behandlungsbedarf feststellen.

Klar ist: Ein Erwachsener bei dem bereits vor Vertragsabschluß eine behandlungsbedürftige Zahnfehlstellung vom Zahnarzt diagnostiziert bekommen hat, kriegt natürlich keine Leistung mehr dafür, weil insoweit der Versicherungsfall bereits vor Vertragsabschluss eingetreten und für solche Fälle leistet ja bekanntlich kein Versicherer.

Die Signal z.B. fragt ganz klar nach einer \"Zahnfehlstellung\" im Antrag. Damit ist eine \"behandlungsbedüftige\" Zahnfehlstellung gemeint. Die muss ein Zahnarzt/KfO-Spezialist erkannt haben und Korrekturmaßnahmen angeraten haben.

Hierbei kommt es nicht selten zu Unstimmigkeiten.

So kommt der Fall vor, dass jemand den Zahnarzt wechselt und der neue Zahnarzt diagnostiziert plötzlich eine behandlungsbedüftige Zahnfehlstellung. Der \" Neue \" rät plötzlich zu einer KFO-Behandlung, obwohl eine solche bei bisherigen Zahnärzten noch nie zur Debatte stand bzw. keineswegs angeraten war. Wenn jemandem, der schon länger, z.B. 2 Jahre CSS-zusatzversichert ist, so etwas passiert, bei dem wäre eine plötzlich \" überraschend \" festgestellte behandlungsbedürftige Zahnkorrektur mitversichert.

In diesen Fällen ergibt sich für die Betroffenen allerdings noch eine andere Schwierigkeit:

Man muss in Fällen wie dem eben aufgezeigten aber auch überlegen, warum der oder die vorherigen Zahnärzte die Fehlstellung niemals als behandlungsbedürftig diagnostiziert haben. Auch stellt sich die Frage, ob bei einer KFO-Maßnahme für einen Erwachsenen etwaige Nachteile die Vorteile überwiegen könnten. Wir empfehlen allen Betroffenen sich in derartigen Fällen, die leider vorkommen, in Ihrem eigenen Interesse sicherheitshalber eine \" echte \" zweite Zahnarztmeinung einzuholen, also einfach noch zu einem anderen Zahnarzt zu gehen oder bei der kassenzahnärztlichen Vereinigung nach der Adresse eines Gutachters für solche Fälle zu fragen.

Sollte eine KFO-Maßnahme aufgrund eines Unfalls erforderlich sein, würde die Kasse leisten, allerdings nur im Rahmen der Regelversorgung. Hier würden die CSS oder die Signal für die Mehrkosten für eine \"bessere\" Behandlung im Rahmen der Versicherungsbedingungen leisten.


C)
Ablauf:
Bei kleineren Behandlungen, wie z.B. einer PZR, brauche Sie natürlich vorab keinen Heil- und Kostenplan erstellen lassen. Da reicht es, wenn Sie nach erfolgter Behandlung die Originalrechnung per Post an den Versicherer schicken. Dieser überweist dann den erstattungsfähigen Betrag auf Ihr Konto. Sie bezahlen den Zahnarzt.
Bei größeren Behandlungen ist es so, dass man immer erst einen Heil- und Kostenplan erstellen lassen sollte. Der wird zuerst bei der Kasse eingereicht und dann beim privaten Zusatzversicherer. Die Behandlung sollte dann erst begonnen werden (natürlich sofern möglich), wenn auch die Zusage durch den Versicherer vorliegt.


D)
Begrenzungen beim Tarif Ergo Direkt DentiGent:
Der Tarif Ergo Direkt DentiGent besteht aus den vier Bausteinen Zahn-Ersatz-Basis (ZAB), Zahn-Ersatz-Premium (ZAE), Zahn-Erhalt-Basis (ZBB) und Zahn-Erhalt Premium (ZBE).

In JEDEM dieser Bausteine gibt es folgende Summenbegrenzungen:

1. Versicherungsjahr max. 250,- Euro Erstattung
1. – 2. Versicherungsjahr max. 500,- Euro Erstattung
1. – 3. Versicherungsjahr max. 750,- Euro Erstattung
1. – 4. Versicherungsjahr max. 1.000,- Euro Erstattung
Ab dem 5. Versicherungsjahr ist die Erstattung UNBEGRENZT!!!

Die Bausteine ZAB und ZAE leisten für die gleichen Behandlungen im Bereich Zahnersatz.
Der ZAE erhöht die Leistung von 75% aus ZAB auf 90%. Das bedeutet, dass man hier die Summenbegrenzung aufaddieren kann. So beträgt die Erstattung zum Beispiel für das erste Versicherungsjahr maximal 500,- Euro.

Bei den Bausteinen ZBB und ZBE verhält es sich etwas anders. Der Baustein ZBE leistet für Wurzel- und Parodontal-Behandlungen sowie die zahntechnischen Laborarbeiten und Materialien. Der Baustein ZBB erstattet für In- und Onlays, Füllungen sowie Schienen und Aufbissbehelfe (wenn diese keinen kieferorthopädischen Zweck verfolgen). Die einzige Überschneidung bei diesen beiden Bausteinen gibt es bei den Prophylaxe-Maßnahmen. Der Tarifbaustein ZBB erstattet pro Versicherungsjahr maximal 50,- Euro für Prophylaxe, während ZBE alle Kosten für Prophylaxe übernimmt, welche diese 50-Euro-Marke übersteigen.




Mit freundlichem Gruß
Waizmann Online-Beratung (AM)