1. Falls mit CCS die CSS gemeint ist: Wartezeit für Zahnersatz ist nur 8 Monate, für Zahnbehandlung gibt es überhaupt keine Wartezeit. Außerdem leistet sie nach 8 Monaten unbegrenzt für Zahnersatz, also ohne Staffel.
2. Auswechseln von Amalganfüllungen: Medizinisch notwendig (defekt oder nachgewiesene Allergie) oder Verlangensleistung? Bei Verlangensleistung keine Erstattung. So wie es sich liest, klingt es sehr nach Verlangensleistung.

Ja die CSS, bitte entschuldigen Sie die vertauschten Buchstaben.

Es war medizinisch notwendig da unter bzw an den Seiten Karies entstanden ist.

So viel wie eir wussten gab es bei 8 Monaten eine Staffelung und bei 16 Monaten noch einmal und erst nach 2 Jahren war es ohne Begrenzung. Aber darauf kommt es nicht an. Der Heil- und Kostenplan wurde eben erst jetzt (also nach 4 Jahren Mitgliedschaft) erstellt da vorher immer nur "das nötigste" gemacht wurde, eben wenn man Probleme hatte.

Wir fordern die Krankenakte an und schauen sie an bevor wir sie weiter geben, so sind wir auf der sicheren Seite.

Guten Tag!

Sie schreiben: “Während dieser Zeit war er in Behandlung bei seiner Zahnärztin die in die meisten Zähne natürlich provisorische Füllungen gefüllt hat (nach Auswechseln der Amalgan-Füllungen), diese hat auch einen ersten Kostenplan erstellt.“

Hier ist mir unklar, ob diese Behandlungen bereits vor Vertragsabschluss angeraten waren und warum diese nur provisorisch versorgt wurden?

Es ist einfach grundsätzlich so: Wenn vor Vertragsabschluss von einem Zahnarzt konkret eine Behandlung angeraten wurde, ist das ein eingetretener Versicherungsfall und die Behandlungen eines solchen sind (auch nach Ablauf einer obligatorischen Wartezeit) nicht erstattungsfähig.
Bei den flexi-Tarifen der CSS ist es so, dass Füllungen zum Bereich Zahnbehandlung gehören und hier gibt es keine Wartezeit. Es gilt aber natürlich trotzdem, dass nur diese Behandlungen entsprechend des Tarifes erstattungsfähig sind, bei denen der Versicherungsfall nach Vertragsabschluss eingetreten ist. (Ich nehme jetzt einfach einmal an, dass Sie eine Kombination zweier Zahntarife abgeschlossen haben.)

Wenn diese Behandlungen also bereits vor Vertragsabschluss konkret angeraten wurden, sind sie auch heute, nach 4 Jahren, nicht erstattungsfähig.

Zum Provisorium:
Dieser Begriff wird nicht immer korrekt verwendet. Ein Provisorium besagt, dass eine Behandlung zwischenzeitlich so abgeschlossen wird, dass sie aber noch nicht endgültig abgeschlossen ist, also eindeutig noch weiterlaufen muss. Eine provisorische Versorgung ist somit keine erfolgreich und komplett abgeschlossene Behandlung. Erst wenn eine Behandlung komplett und erfolgreich abgeschlossen ist, muss eine solche auch als laufende Behandlung im Antrag nicht mehr angegeben werden und die betroffenen Zähne können mitversichert werden.

Zur Herausgabe der Patientenakte:
Ich sehe dieses Vorgehen schon kritisch. Häufig hat sich aber wohl gezeigt, dass es den Bearbeitungszeitraum bei der CSS bzw. Roland-Assistance sehr verkürzen kann. Man sollte sie aber wirklich nur dann weiterreichen, wenn man sicher ist, dass sie keine Inhalte enthält, die missverstanden werden können. Das müssten Sie mit dem Zahnarzt, oder wenn Sie einen Anwalt oder sehr versierten Makler zur Hand haben, mit diesem besprechen. Klar ist es so, dass der Versicherungsfall in der privaten Krankenversicherung nach gefestigter Rechtsprechung bereits mit der ersten Untersuchung, die auf die Erkennung eines bestimmten Leiden hin abzielt bzw. einer entsprechenden Diagnose, eintritt, auch wenn zu diesem Zeitpunkt noch nicht klar ist wann und wie eine Behandlung erfolgen soll. Da ist auch klar, dass die Versicherer schon prüfen, ob sie denn überhaupt in der Leistungspflicht stehen. Das muss man schon auch verstehen.

Ich hoffe jetzt mal, dass Sie beim Abschluss Ihrer Versicherung ausreichend informiert waren, denn hier liegt meistens das Problem. Und wenn ich lese, dass Sie schreiben, Sie sind CSS-versichert und dachten, es gäbe eine Leistungsstaffel, dann hoffe ich mal, das war der einzige Punkt, der unklar war.

Ich hoffe auch, dass meine Ausführungen Ihnen weiterhelfen können. Sollten noch Fragen auftauchen, bitte einfach wieder bei uns melden!

Mit freundlichem Gruß
Antonie Müller